Kas yra glaukoma?

Glaukoma – tai įvairiarūšė ligų grupė, kuriai, dėl padidėjusio akispūdžio, būdinga chroniškai progresuojanti tinklainės ganglijinių ląstelių degeneracija. Dėl to susidaro įduba, daranti įtaką regos disko formai, kuri gali išsivystyti iki apakimo.¹

Įprastai akių skystis cirkuliuoja priekinėje akies kameroje, taip pamaitindamas ir apsaugodamas akių struktūras. Šis skystis nuteka per kanalą, esantį priekinės akies dalies kampe. Jei akies kanalas užsikemša, akies viduje padidėja slėgis. Dėl to pažeidžiamas regos nervas, atsakingas už vaizdo perdavimą į smegenis.⁴ Regos nervas negali regeneruoti, todėl jį pažeidus, negrįžtamai prarandamas regėjimas.³

Glaukoma yra pagrindinė negrįžtamo regėjimo praradimo priežastis visame pasaulyje. Kadangi liga iki pat vėlyvosios stadijos gali būti be jokių simptomų, diagnozė gali būti nustatoma pavėluotai. Jei akispūdis sumažėja iki 30–50 %, palyginus su pradiniu, paprastai, jis nebeprogresuoja.¹

Glaukomos tipai

Yra du pagrindiniai glaukomos tipai: pirminė ir antrinė glaukoma. Pagal pagrindinę anatomiją ir patofiziologiją, abu tipai turi du pagrindinius potipius (atviro kampo ir uždaro kampo).²

    A. Atviro kampo glaukoma gali būti skirstoma į tris tipus:

• pirminė atviro kampo glaukoma (PAKG)
• normalios įtampos glaukoma (NĮG)
• antrinė atviro kampo glaukoma (AAKG)

Padidėjęs akispūdis su regos nervo progresavimu yra pirminės atviro kampo glaukomos požymis. Normalus akispūdis su progresavimu ir regos neuropatija būdingas normalios įtampos glaukomai. Tuo tarpu antrinei atviro kampo glaukomai būdingas padidėjęs akispūdis ir (arba) optinė neuropatija.

    B. Pirminė uždaro kampo glaukoma (PUKG) ir antrinė uždaro kampo glaukoma, tai du uždaro kampo glaukomos tipai. PUKG dar skirstoma į du potipius:

• Ūmi PUKG (priekinės kameros kampo uždarymas, greitai padidėjus akispūdžiui)
• Lėtinė PUKG (priekinės kameros kampo uždarymas, nuolat didėjant akispūdžiui)

Nepaisant to, kad uždaro kampo glaukoma yra retesnė nei atviro kampo glaukoma, ji dažniau baigiasi apakimu.

Glaukomos paplitimas

Pirminė atviro kampo glaukoma (PAKG) paveikia maždaug 57,5 milijono žmonių visame pasaulyje, o atvejų dažnumas pasaulio mastu sudaro 2,65 proc. (pagal Europos modelį).²Remiantis publikuotais klinikiniais tyrmais, PAKG paplitimas visame pasaulyje siekia 3,03 proc.⁴

Adaptuota iš Torabi R et al. „Prevalence Rates and Risk Factors for Primary Open Angle Glaucoma in the Middle East“

Glaukomos vystymasis ir progresavimas

Tyrėjai nustatė veiksnius, kurie gali padidinti glaukomos išsivystymo ir progresavimo tikimybę. Remiantis jų tyrimais, glaukoma susijusi su šeimos istorija, gyvenimo būdu, regos disko hemoragija, kraujagyslių ligomis, migrena, akies taurelės ir disko santykiu, kraujo spaudimu, obstrukcinės miego apnėjos sindromu ir, svarbiausia, padidėjusiu akispūdžiu. Tiesioginio ryšio tarp glaukomos ir cukrinio diabeto nenustatyta.^{2 4}

Adaptuota iš Torabi R et al. „Prevalence Rates and Risk Factors for Primary Open Angle Glaucoma in the Middle East“ ir K. Allison, D. Patel, O. Alabi. „Epidemiology of Glaucoma: The Past, Present, and Predictions for the Future“

Tolimesnės glaukomos prognozės

Sergančių glaukoma žmonių (40 – 80 metų amžiaus) visame pasaulyje skaičius 2013 m. buvo 64,3 mln. Prognozuojama, kad 2040 m. jis išaugs iki 111,8 mln.²

Adaptuota iš Torabi R et al. „Prevalence Rates and Risk Factors for Primary Open Angle Glaucoma in the Middle East“

Norint tiksliai apibūdinti epidemiologiją ir konkrečius mechaninius glaukomos rizikos faktorius, reikalingi gerai suplanuoti išilginiai populiacijos tyrimai su griežtais įtraukimo ir pašalinimo kriterijais.

Informacijos parengimo data: 2022 balandžio mėn.

XALB-2022-0163

Kas yra pirminė atviro kampo glaukoma?

Pirminės atviro kampo glaukomos (PAKG) patogenezė yra neaiški. PAKG progresavimui būdingas tinklainės ganglijinių ląstelių praradimas ir regos nervo atrofija, kai skaidulos, esančios šalia regos nervo išėjimo taško, akyje yra suspaudžiamos ir žūsta.

Nors padidėjęs akispūdis yra vienas iš pagrindinių atviro kampo glaukomos rizikos veiksnių, jis nėra diagnostikos žymuo. Esant šiai būklei, laipsniškai plonėja nervinis kraštas ir didėja regos nervo taurelė. Dėl to regėjimo laukas, laikui bėgant, nuolatos siaurėja.¹

Regos nervo aksonų praradimas gali būti siejamas su ganglijinių ląstelių jautrumu, nepakankama mikrocirkuliacija regos nervo galvutėje arba ekstraląstelinės matricos veiksniais. Kraujotakos ar ekstraląstelinės matricos veiksniai gali lemti ir aukštą spaudimą, ir aksonų praradimą, o kintamas aksonų jautrumas tikriausiai paaiškintų koreliacijos tarp padidėjusio akispūdžio (IOP) ir ligos būklės nebuvimą.²

Atviro kampo glaukomos rizikos veiksniai

Padidėjęs akispūdis ir tokie akies pažeidimai, kaip trauma, uveitas ar steroidiniai vaistai, yra vieninteliai pripažinti atviro kampo glaukomos rizikos veiksniai. Nors bet kokie steroidiniai vaistai gali padidinti akispūdį, panašu, jog vietiniai akių ir periokuliniai steroidai tam turi bene didžiausią įtaką. Be amžiaus, kiti rizikos veiksniai yra juodoji rasė, kuri padidina glaukomos tikimybę keturis kartus, o teigiama pirmojo laipsnio šeimos istorija padidina riziką septynis kartus.¹

Tarp maždaug 4 proc. asmenų, sergančių atviro kampo glaukoma, ir daugiau nei 10 proc. atvejų, sergančių jaunatvine atviro kampo glaukoma (retu autosominiu dominuojančiu sutrikimu, kai glaukoma prasideda nuo 3 iki 40 metų amžiaus), buvo aptiktos miocilino geno (MYOC) mutacijos. MYOC geno mutacijos sukelia miocilino baltymo pokyčius. Sergant su miocilinu susijusia glaukoma būdingas didelis akispūdis, o kai kurių asmenų, sergančių jaunatvine atviro kampo glaukoma, akispūdis viršija 40 mmHg.³

Remiantis naujausiomis metaanalizėmis, cukrinis diabetas yra susijęs su didesne pirminės atviro kampo glaukomos išsivystymo tikimybe ir padidėjusiu akispūdžiu.
Jungtinės Karalystės glaukomos gydymo tyrime (daugiacentris atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas tyrimas) buvo nustatyta, kad pirmine atviro kampo glaukoma sergantys asmenys, vartoję latanoprostą, išsaugo geresnį regėjimo lauką.⁴

Sveikos ir atviro kampo glaukomos pažeistos akies palyginimas

Akis, nepažeista glaukomos gamina ir išskiria skaidrų vandeninį skystį, humorą, akyje. Šiuo skysčiu užpildytos priekinė ir užpakalinė akies kameros. Trabekulinis tinklas (didelė rodyklė pav. žemiau) ir uveosklerinis kanalas (maža rodyklė) atlieka vandens nutekėjimą. Trabekulinis tinklas išleidžia vandeninį humorą akies kampu iš priekinės akies kameros, kur susisieja rainelė ir ragena.

Adaptuota iš J.S. Distelhorst, G.M. Hughes. „Open-angle glaucoma. Am Fam Physician“. 2003 May 1;67(9):1937-44

Sergant PAKG trabekulinio tinklo netrukdo rainelės audinys, kampas lieka atviras. Susidaręs skystis negali taip greitai nutekėti ir ilgiau užsibūna akyje, padidindamas akispūdį, o tai gali sukelti pakitimų ir visam laikui atimti regėjimą. Akispūdis mechaniškai sukelia regos nervo tinklainės ganglijinių ląstelių aksonų įsitempimą, ir dėl to ląstelės miršta.

Adaptuota iš J.S. Distelhorst, G.M. Hughes. „Open-angle glaucoma. Am Fam Physician“. 2003 May 1;67(9):1937-44

Diagnozės metu maždaug pusės glaukoma sergančių pacientų akispūdis buvo taip vadinamo „normalaus“ diapazono, nuo 10 iki 21 mm Hg. Perimetrinių tyrimų metu regėjimo lauko sutrikimai atsiranda tik tada, kai pažeidžiama 30 proc. tinklainės ganglijinių ląstelių.⁴

Simptomai

Glaukomos simptomai žmonėms pasireiškia retai. Pacientai, praradę daugiau nei 40 proc. nervinių skaidulų, gali palaipsniui prarasti periferinį matymą arba gali atsirasti "tunelinis regėjimas”. Daugeliu atvejų, atviro kampo glaukoma aptinkama atsitiktinai, atliekant išsamų oftalmologinį tyrimą dėl kitų priežasčių.¹

Dėl ragenos edemos, žmogus gali pastebėti pablogėjusį regėjimą ir aureoles arba vaivorykštės atspindžius vienoje pusėje (retais atvejais abiejose). Pacientai dažnai jaučia stiprų skausmą aplink akis, taip pat pykinimą ir vėmimą, todėl negalavimas gali būti klaidingai supainiotas su migrena. Ištikus ūminiam kampo užblokavimo epizodui būna migrenai nebūdingas išsiplėtęs vyzdys, junginės injekcija, miglota ragena.⁴

Pacientai, kuriems yra poūmis kampo užblokavimas, gali jausti silpnesnius arba pertraukiamus simptomus, kurie praeina įėjus į gerai apšviestą kambarį arba miegant. Abu šie veiksniai sukelia vyzdžių miozę. Oftalmologas turi ištirti akies kampą, kad nustatytų, ar pacientams negresia ūmus kampo užblokavimas.⁴

Patikra

Glaukomai nustatyti neužtenka vien tik akispūdžio matavimo. Pusės pacientų, sergančių PAKG, akispūdis būna normos ribose, o daugumai pacientų, kurių akispūdis yra padidėjęs (22 mm Hg arba didesnis), glaukoma nepasireiškia.⁴

Norint nustatyti tikslią glaukomos diagnozę, atliekami tokie tyrimai, kaip akispūdžio matavimas, stereoskopinis regos nervo tyrimas ir oficialus regėjimo lauko tyrimas, kurie nėra įprastai daromi pirminėje sveikatos priežiūros įstaigoje. Laikui bėgant, tyrimai kartojami, siekiant nustatyti, ar neprarastas nervinis tinklainės audinys ir, ar nėra atsiradę skotomų regos nervo galvutėje.⁴

Diagnostikos metodas

Glaukoma gali būti diagnozuojama ir gydoma anksti, o tai sulėtina ligos progresavimą ir pagerina sergančiųjų gyvenimo kokybę. Dabartiniai „auksiniai“ glaukomos diagnostikos standartai apima regos disko įvertinimą (stebimi struktūriniai pokyčiai) ir standartinę achromatinę baltą ant balto perimetriją (stebimi funkciniai pokyčiai). Neseniai buvo sukurtos kelios diagnostikos technologijos, skirtos ankstyvai glaukomos diagnozei ir progresavimui nustatyti: ⁵

• Heidelbergo tinklainės tomografija (HTT)
• Optinė koherentinė tomografija (OKT)
• Skenuojanti lazerinė poliametrija
• Dažnio dvigubinimo technologija (DDT)
• Mėlyna ant geltonos automatinė perimetrija

Anksčiau paminėti diagnostikos prietaisai ataskaitoje buvo pažymėti, kaip galintys nustatyti glaukomos pažeidimus. Remiantis kai kuriais tyrimais, HTT gali užfiksuoti defektus anksčiau, nei bus atliktas klinikinis įvertinimas ar akių dugno ištyrimas. Tačiau nebuvo paskelbta jokia išsami ataskaita, kurioje būtų lyginamas jo tikslumas su etaloninio standarto tikslumu. ⁵

Informacijos parengimo data: 2022 gegužės mėn.

XALB-2022-0183

Terapijos tikslai

Gydant pirminę atviro kampo glaukomą (PAKG), pagrindinis terapijos tikslas yra mažinant akispūdį, išvengti vėlesnio regėjimo pablogėjimo dėl ligos vystymosi. Įrodyta, kad sumažinus akispūdį sumažėja regėjimo lauko praradimo ir (arba) optinio disko pakitimų rizika.^1,2

Nepriklausomai nuo akispūdžio dydžio diagnozės metu, visi pacientai, sergantys atviro kampo glaukoma (nustačius regos nervo neuropatiją), turi būti gydomi akispūdį mažinančiais vaistais.

Dviejų atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose dalyvavo PAKG sergantys pacientai, metaanalizės duomenimis, atsitiktinai atrinktų pacientų akispūdį mažinančiam gydymui, regėjimo lauko ir (arba) regos disko pablogėjimo tikimybė buvo maždaug trečdaliu mažesnė, nei tiems, kuriems atsitiktinai buvo priskirtas placebas. (39,2 proc., lyginant su 49,4 proc.; pavojaus santykis [SR] 0,65, 95 proc. PI 0,49 – 0,87).²

Anksti pasireiškiančios glaukomos tyrimo (angl., EMGT) ir pradinio glaukomos gydymo tyrimo (angl., CIGTS) duomenimis, siektinas akispūdis, kuris yra 25 – 30 proc. mažesnis už pradinį, yra visai realus pradinis tikslas.3,4,5 EMGT tyrimo metu buvo nustatytas ryšys tarp akispūdžio sumažėjimo ir regėjimo lauko praradimo tikimybės.³

Pacientų švietimas, informuotų sprendimų priėmimas ir atidumas yra ypač svarbūs, nes atviro kampo glaukoma dažniausiai yra besimptomė.⁶

Gydymo pasirinkimas

Daugumai pacientų, sergančių atviro kampo glaukoma, kaip pirmos eilės gydymą rekomenduojama taikyti farmakologinę arba lazerinę terapiją, ypač dėl to, kad chirurginio gydymo komplikacijų (randų, kataraktos formavimosi ir kitų galimų regėjimui pavojingų komplikacijų) riziką yra didesnė.^{7, 8, 9}

Kokį pradinį gydymą pasirinkti, lazerinį ar farmakologinį, bendru sutarimu nuspręsti pacientas ir gydytojas. Pacientai, kuriems per brangu arba dėl netoleravimo sudėtinga laikytis gydymo akių lašais režimo, arba kurie tiesiog nenori kasdien vartoti vaistų, gali pasirinkti gydymą lazeriu. Pacientai, norintys išvengti procedūros, gali rinktis farmakologinį gydymą. Pacientai, norintys išvengti procedūros, gali rinktis farmakologinį gydymą.

Farmakologinis gydymas

Glaukoma medicinoje buvo žinoma nuo Antikos laikų. Vaistinio preparato pilokarpino atradimas 1875 m., tapo gydymo vaistais pradžia. Toliau pateiktoje diagramoje parodyta vietinių akispūdį mažinančių vaistinių preparatų atsiradimo rinkoje chronologija.

Adaptuota iš 2020 European Glaucoma Society. „Terminology and Guidelines for Glaucoma“. 5-asis leidimas, 2020 m. Skaitykite čia: https://www.eugs.org/eng/ egs_guidelines_reg.asp. [Paskutinį kartą prisijungta 2021 m. vasario 16].

Prostaglandinai:

Vietiniai prostaglandinai (PGA) vis dažniau skiriami kaip pirmosios eilės vaistinis preparatas atviro kampo glaukomai gydyti, nes buvo dėsningai nustatyta, kad jie veiksmingai mažina akispūdį ir yra gerai toleruojami.10-14 Prostaglandinai pranašesni tuo, kad juos galima vartoti vieną kartą per parą, ir jie nesukelia sisteminio nepageidaujamo poveikio, kaip tai daro vietiniai beta adrenoblokatoriai. Akispūdis sumažėja maždaug per 2 – 4 val. nuo pirmojo pavartojimo, o didžiausias poveikis pasireiškia maždaug po 8 – 12 val. Lyginant su kitų klasių vaistais, PGA gali sumažinti trumpalaikį akispūdžio kitimą.

Hiperemija, diskomfortas akyse, blakstienų sutankėjimas ar pailgėjimas, rainelės ir blakstienų pigmentacijos pokyčiai yra nepageidaujamas prostaglandinų poveikis akims; pastarieji du požymiai labiau pastebimi, jei gydoma tik viena akis. Nepageidaujamas įvairių prostaglandinų poveikis gali skirtis. Vienoje atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizėje, vartojant latanoprostą nustatyta mažiausia hiperemija sergančių pacientų dalis (24 %), o bimatoprostą – didžiausia (59 %).¹¹

Beta adrenoblokatoriai:

Pacientai, kurie negali sau leisti įsigyti vietinio prostaglandino, kaip pirmos eilės gydymą gali rinktis beta adrenoblokatorius. Vietiniai beta adrenoblokatoriai (pvz., timololis, betaksololis), kaip ir prostaglandinai, yra ilgalaikio poveikio, juos galima vartoti vieną ar du kartus per parą. Nors kai kuriems žmonėms pasireiškia hiperemija ar deginimo pojūtis akyse, tai priskiriama prie nežymaus neigiamo poveikio akims.^15,16,17

Tam tikriems asmenims, sergantiems plaučių ar širdies ligomis, vietiniai beta adrenoblokatoriai yra kontraindikuotini, skirtingai nei prostaglandinai, kurie pasižymi puikiu sisteminio nepageidaujamo poveikio ar kontraindikacijų nebuvimu.

Kiti vaistai:

• Alfa adrenerginiai agonistai (pvz., brimonidinas) yra tokie pat veiksmingi, kaip beta adrenoblokatoriai mažinant akispūdį esant atviro kampo glaukomai. Jie siejami su keliais nepageidaujamais poveikiais akims, tokiais kaip alerginis konjunktyvitas, hiperemija ir akių niežulys.¹⁸
• Vietiniai karboanhidrazės inhibitoriai (pvz., dorzolamidas) nėra tokie veiksmingi gydant atviro kampo glaukomą, lyginant su kitais vaistiniais preparatais.¹⁹
• 2017 m. Amerikos Maisto ir vaistų administracija (FDA) registravo netarsudilą vietiniam atviro kampo glaukomos ir akių hipertenzijos gydymui. Manoma, kad rho kinazės inhibitorius netarsudilas mažina akispūdį, paskatindamas akies kamerų skysčio nutekėjimą per trabekulinį tinklą.
• Klinikiniuose tyrimuose buvo įrodyta, kad netarsudilas buvo ne prastesnis už timololį. Prieš pateikiant galutines rekomendacijas dėl šio vaistinio preparato, būtina poregistracinė patirtis.²⁰

Toliau pateiktoje lentelėje yra vaistų ir operatyvinių intervencijų, mažinančių akispūdį sergant PAKG, apžvalga.²¹

Fiksuotų dozių derinių vaidmuo gydant atviro kampo glaukomą

Paprastai, kai vartojamas vienas hipotenzinis vaistinis preparatas, jis būna pirmo pasirinkimo vaistinis preparatas akispūdžiui sumažinti, nors pacientams dažnai reikia papildomų akispūdį mažinančių vaistų, kad būtų sureguliuotas spaudimas.²²

Viename fiksuotų dozių derinio (FDD) buteliuke būna du ar daugiau hipotenzinių vaistinių preparatų, todėl juos patogu vartoti, nes užtenka dozuoti kartą per parą. Taip padidėja tikimybė, kad bus laikomasi gydymo rekomendacijų. FDD pasižymi tokiu pačiu arba geresniu veiksmingumu, nei atskirai vartojami tie patys komponentai, be to jie panašiai arba geriau toleruojami. Daugumos šiuo metu į rinką tiekiamų FDD vaistinių preparatų, skirtų gydyti atvirojo kampo glaukomą, sudėtyje beta adrenoblokatorius yra derinamas su prostaglandino (PG) analogu, alfa (α)–2 agonistu arba karboanhidrazės inhibitoriumi.²³

Fiksuotų dozių derinių privalumai

Vieno lašo per parą režimas iš vieno buteliuko, reiškia mažiau lašinimų ir mažesnę paciento klaidų riziką. Vienkartinis lašinimas padeda išvengti išplovimo efekto, kuris atsitinka, kai antrasis lašas įlašinamas per anksti po pirmojo.²⁴

Kitas svarbus veiksnys – patogumas ir laukimo tarp kelių vaistinių preparatų lašinimo išvengimas, todėl tikėtina, kad tai palengvins gydymo režimo laikymąsi.

Kiti FDD pranašumai yra mažesnis pagalbinių medžiagų ir konservantų poveikis, geresnis toleravimas, lyginant su nefiksuotais deriniais, ir galimybė sutaupyti.²⁶

Atsižvelgiant į visus šiuos veiksnius, FDD yra svarbus glaukomos gydymo palengvinimas. Jie ypač naudingi asmenims, kuriems kyla didelė regėjimo sutrikimo rizika, pvz kurių aukštas kraujospūdis, jie serga pseudo eksfoliacine glaukoma ar yra sunkių regėjimo lauko defektų, arba tiems, kurių funkcinis progresavimo greitis gyvenimo eigoje sukels regėjimo sutrikimą.

Informacijos parengimo data: 2022 gegužės mėn.

XALB-2022-0184